妊娠期血小板减少的产科管理
妊娠期血小板减少并不会增加孕妇出血或者胎儿血小板减少的风险 。因此通常不需要考虑剖宫产或者检测胎儿血小板水平 。除了定期随访血小板水平 ， 并不需要做任何干预 ， 对于监测的频率没有循证方面的推荐 ， 因而随访的计划由医生的临床决策而定 。多数情况下 ， 孕妇在临产后才发现有血小板减少 ， 但如果是在产前及发现血小板减少 ， 专家推荐在早至34w就每周检测监测血小板 。在产后 ， 也推荐在1~3个月内进行血小板检测以确定血小板水平是否恢复 。
【孕期血小板减少怎么回事 孕期血小板减少怎么办】是否需要治疗先兆子痫相关血小板减少?

文章插图
与重度子痫前期或者HELLP综合征相关的血小板减少(<100*109/L)的主要治疗方法就是终止妊娠 。尽管有通过其他方法纠正血小板减少 ， 但往往不使用 ， 鉴于先兆子痫的病理生理机制 ， 分娩是唯一根治方法 。除了争取使用皮质类固醇激素促胎肺成熟的时机以及特定的早产 ， 先兆子痫继发的血小板减少是终止妊娠的指征之一 ， 分娩方式主要由孕周、胎位、宫颈条件、以及孕妇以及胎儿的情况决定 。
先兆子痫相关血小板减少导致的大出血并不常见 ， 然而手术部位的渗血比较常见 ， 在血小板<50*109/L或者可疑存在DIC的孕妇 ， 通常需要输注血小板来改善凝血功能 。由于在这些孕妇存在血小板破坏的增加 ， 输注效果可能欠佳 。因此 ， 一般仅在存在活跃性出血时才进行血小板输注 ， 然而当需要进行剖宫产时 ， 避免术中大出血风险 ， 建议术前血小板水平应>50*109/L 。
在产后24-48小时内血小板水平通常会继续下降 ， 继而迅速的回升 ， 大多数患者在产后2-6天血小板都将>100*109/L 。尽管十分罕见 ， 如果产后血小板持续减少 ， 应当考虑由其他疾病引起 。按理说 ， 皮质激素以及产后刮宫会对重度子痫前期以及HELLP相关的血小板减少有一定的治疗作用 ， 现有的研究并没有发现这些治疗措施对孕妇病残结局的改善 。
免疫性血小板减少孕妇的治疗时机?
ITP孕妇的治疗目标主要是减少局部麻醉或者分娩过程中的不良出血事件 。ITP孕妇的血小板功能是正常的 ， 所以不强调血小板计数维持在正常水平 。在非分娩期 ， 对ITP的处理同非孕妇的处理 ， 其原则主要基于临床经验以及专家共识 。并没有ITP孕妇的血小板最低阈值的循证支持 。治疗通常在出现典型出血症状、血小板计数<30 *109/L或者在特定操作前 。在分娩前 ， ITP的处理主要由孕妇出血风险决定 ， 推荐在进行硬膜外麻醉时 ， 血小板计数应>80*109/L ， 而剖宫产术前应>50*109/L 。
孕期免疫性血小板减少的治疗方法
皮质类固醇激素或/联合静脉内免疫球蛋白是孕妇ITP的一线治疗方法 。但专家推荐使用疗程长达21天的皮质类固醇激素作为标准的初始治疗方案 ， 根据孕妇出血严重程度以及是否复发以及潜在的副作用进行个体化的衡量 。针对足疗程初始治疗后持续性的或者复发性的血小板减少患者 ， 并没有循证学支持如何进行序贯治疗 。
对ITP的成人 ， 通常推荐初始治疗采用泼尼松0.5-2mg/kg的剂量 。并没有相关数据研究孕妇以及非孕妇的治疗的异质性 ， 共识推荐对孕妇采用低剂量(10-20mg/d)的初始治疗方案 ， 然后在血小板水平到达理想值时逐渐减量并以低剂量维持 。初始反应通常发生在用药的4-14d后 ， 在1-4w后到达血小板的高峰平台 。推荐至少在维持使用至少21d后进行逐步减量 ， 直至能够维持在避免严重出血事件的最低剂量 。

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