再审被申请人：（格式同上）
原审其他诉讼人：原审其他原告、被告、第三人等（格式同上）
申请人 与被申请人 因 纠纷一案，不服 法院于 年 月 日做出的（ ） 字第 号民事判决（或裁定、调解），向杭州市中级人民法院申请再审 。
一、再审请求：
二、再审事由：
三、申请理由：
四、案件执行情况的说明：
综上所述……
此致
杭州市中级人民法院
申请人：（亲笔签字并加盖手印）
（公司、企业等法人组织加盖公章）
年 月 日
【填写说明】
（一）再审事由注明：依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第项（具体法律条文内容），特申请再审 。
（二）申请理由注明：符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第项，并附理由与事项 。
需要提醒您注意的是：书写法律文书要字迹工整，尽量简明扼要，请用墨水（黑色、蓝黑色）笔书写或打印，一律使用A4纸 。（纸张的左侧应留出2.5厘米装订线位置）

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