风水里左水到右好还是右手到左好呢( 二 )

2 越婢汤证“不渴”乃用方之关键
《金匮要略·水气病脉证并治第十四》第 23条： “风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。”张仲景明确提出治疗风水的越婢汤证“不渴”，为何又重用石膏六两？且《评热病论篇第三十三》帝曰：有病肾风者，面浮然壅，害于言，可刺否？岐伯曰：虚不当刺，不当刺而刺，后五日其气必至。帝曰：其至何如？岐伯曰：至必少气时热，时热从胸背匕至头，汗出手热，口干苦渴，小便黄，目下肿……不能正偃，正偃则咳，病名曰风水。《黄帝内经》中对于风水的论述也涉及“渴” 。仲景为何不遵循前人之论？此问题可从 2 个方面论述。
2.1 无大热乃言表无大热
此处言“无大热”可参考《伤寒论》第 63 条“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁付草石膏汤”，盖肺合皮毛，热壅于肺，热迫津液则有汗出，“无大热”谓表无大热而里热壅盛，并非热势不盛。盛钦业［ 4 ］认为“无大热”一语：皆是仲景与阳明燥结已成之腑实证相鉴别，可参。
2.2 体内虽有热，阳气不足则不渴
对于风水的发病过程，孙思邈在《备急千金要方·胃腑脉论第一》中补充： “扁鹊云：足太阴与阳明为表里，脾胃若病实，则伤热，热则引水浆常渴。虚则伤寒，寒则苦饥常痛，发于风水。”可见越婢汤证患者起病之初当有胃热口渴之证，当脾胃中阳气不足成虚寒之机时，便可发为风水，患者发作之时由于体内阳气亏耗，而无“口渴”之证，“口渴”乃风水患者发病过程中的表现而不是越婢汤的辨证特点。这点对于风水的用药非常重要，仲景在水气病篇中原文第 4 条谆谆教诲： “然诸病此者，渴而下利，小便数者，皆不可发汗” 。面对经文，唯独药王孙思邈得仲景之心。而尤在泾之语： “脉浮不渴句或作脉浮而渴”显然有望文生义，乱加揣度，误导后学之嫌。
3 关于“皮水”和“裹水”的几个问题
《金匮要略·水气病脉证并治第十四》第 5 条治疗里水： “裹水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加术汤主之” 。
“ 裹水，越婢加术汤主之，付草麻黄汤亦主之。”该裹水的描述仲景之前没有提及，在这里突然提出裹水，让人困惑，可以从仲景同时代的医家对于越婢加术汤和付草麻黄汤的使用入手解释。
《金匮要略》越婢汤证的第 5 条，王叔和在此条下注(一云：皮水，其脉沉，头面浮肿，小便不利，故令病水。假令小便自利，亡津液，故令渴也)，且《古今录验》直接说：治皮水，越婢汤加术主之方。而对于付草麻黄汤孙思邈有症状补充，在《千金翼方·第十九·水肿第三》中云：主风湿，水疾，身体面目肿、不仁而重方。麻黄(四两，去节)付草(二两，炙)，皮水用之，良。《千金要方·水肿第四》云：如此者众，诸皮中浮水攻面目，身体从腰以匕肿，以此发汗方：麻黄(四两) 付草(二两)匕二味咀，以水五升煮麻黄，再沸去沫，纳付草，煮取三升，分三服。可见唐代以前的医家都认为越婢加术汤和付草麻黄汤可以治疗皮水无疑，为何仲景不写皮水，而提出了一个之前未定义的裹水？因此必须首先理清皮水的症状特点。
3.1 皮水之症或“渴”或“不渴”
张仲景开篇便提出了风水和皮水的鉴别，在《金匮要略·水气病脉证并治第十四》第 1 条云： “师曰：病有风水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗。风水，其脉自浮，证骨节疼痛，恶风；皮水，其脉亦浮，外证胕肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓(《外台秘要》作：腹如鼓而不满)，不渴，当发其汗”；第 4 条云： “太阳病，脉浮而紧，法当骨节疼痛，反不疼，身体反重而酸，其人不渴，汗出即愈，此为风水。恶寒者，此为极虚，发汗得之。渴而不恶寒者，此为皮水。”但第 1条说皮水“不渴”而第 4 条又说皮水“渴而不恶寒者”如何理解？继续查阅《金匮要略》其他和皮水相关之方证，如下：皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防已茯苓汤主之。厥而皮水者，蒲灰散主之。小便不利，蒲灰散主之。可见对于皮水的治疗仲景并没有采用汗法，防己茯苓汤中虽有防己、桂枝，但无发汗之力，而从蒲灰散中药物的使用可以得出对于皮水的治疗仲景采用的是利小便法。从以匕涉及皮水的条文推出：皮水当“有渴、脉浮、胕肿、不恶寒(风)、小便不利”5 大主证，其中与风水的鉴别症状当为“渴而不恶寒” 。仲景之前已明示：然诸病此者，渴而下利，小便数者，皆不可发汗。所以仲景对于皮水采取的是利小便法，而不用汗法。认为《金匮要略》水气病篇第 1 条和第 4条关于皮水是否“渴”的矛盾在于第 1 条的句读，“其腹部如鼓”后不该为逗号，当为分号。更改后的原文第 1 条： “师曰：病有风水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗。风水，其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风；皮水，其脉亦浮，外证胕肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓；不渴，当发其汗； ”从更改后的条文可以看出：典型皮水乃风水患者“阳气来复，表寒已解”而成之证，所以患者出现了“口渴不恶寒”，如果皮水患者阳气不足，又变得“不渴”，仲景提示： “当发其汗” 。

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