（医患家特约作者：天津医科大学第二医院 张医生）
黄疸对于很多肝病人群并不陌生 ， 其原因是血清中胆红素升高 ， 引起皮肤、黏膜和巩膜发黄 。我们经常听到医生提到总胆红素、直接胆红素（又称结合胆红素）、间接胆红素（又称非结合胆红素） ， 这是肝功能的指标之一 ， 那么这到底是什么呢？什么原因可以引起上述胆红素升高呢？要想了解这些 ， 我们首先要了解胆红素来自哪里及其在体内走向何方 。

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胆红素的来源和产生 ， 通俗来讲 ， 主要是红细胞破坏降解之后 ， 经过或者不经过肝脏的代谢形成的代谢产物 。
总胆红素是直接胆红素和间接胆红素的总和（即总胆红素＝直接胆红素?间接胆红素） 。所以说直接胆红素和间接胆红素中任意一个或者两个升高 ， 都会引起总胆红素升高 。血液中正常或者异常的红细胞 ， 经过破坏后 ， 生产血红蛋白 ， 血红蛋白进一步代谢为为血红素 ， 血红素经过酶的作用 ， 形成了间接胆红素（红细胞→血红蛋白→血红素→间接胆红素） 。间接胆红素 ， 不溶于水 ， 不能经过肾小球滤过 ， 其在血液中必须借助血清白蛋白作为载体 。间接胆红素在肝脏中与葡萄糖醛酸酶结合 ， 形成直接胆红素 。直接胆红素溶于水 ， 可经过肾小球滤过 。
引起胆红素升高的原因 ， 不仅仅是肝脏疾病 ， 一些全身性疾病也会引起胆红素升高 。根据引起胆红素升高的原因不同 ， 主要分为溶血性黄疸 ， 肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸和先天性非溶血性黄疸等 。先天性非溶血性黄疸 ， 相对少见 ， 这里就不多说了 。
溶血性黄疸 ， 就是红细胞的大量破坏 ， 从而形成大量的间接胆红素 ， 超过了肝细胞的代谢能力 ， 由此可见 ， 溶血性黄疸 ， 引起的是间接胆红素升高为主 ， 直接胆红素基本正常或轻度升高 ， 总胆红素升高 。引起溶血性黄疸的原因很多 ， 主要包括血液方面的疾病 ， 如海洋性贫血、遗传性球星细胞增多症、阵发性睡眠性血红蛋白尿、自身免疫性溶血性贫血、蚕豆病 ， 其他还有新生儿溶血、不同血型输血引起的溶血、以及某些药物或者蛇毒等各种原因引起的溶血 。

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肝细胞性黄疸 ， 即肝细胞受损 ， 如病毒性肝炎、肝硬化、败血症、钩端螺旋体病等 。肝脏受损 ， 间接胆红素转化成直接胆红素的能力下降 ， 血液中间接胆红素升高 ， 同时直接胆红素由于肝脏病变也反流入血 ， 引起血液中直接胆红素升高 ， 总胆红素也升高 。
胆汁淤积性黄疸 ， 是各种原因引起胆道阻塞不畅 ， 经肝脏转化形成的直接胆红素入血 ， 引起直接胆红素升高明显 ， 间接胆红素正常或轻度升高 ， 总胆红素升高 。胆汁淤积的原因分肝内和肝外 。肝内原因如：病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化、泥沙样结石、癌栓、寄生虫如华支睾吸虫等堵塞；肝外病变如胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤、蛔虫阻塞等 。
由此可见 ， 总胆红素升高的原因很多 ， 大体归纳为：溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和胆汁淤积性黄疸等；间接胆红素升高主要包括溶血性黄疸 ， 肝细胞性黄疸也会引起间接胆红素升高；直接胆红素升高的主要原因为胆汁淤积性黄疸 ， 其次为肝细胞性黄疸 。临床上有些胆红素是升高引起的黄疸 ， 鉴别起来也有一定的困难 ， 如肝细胞性黄疸和胆汁淤积性黄疸 。可以通过直接胆红素/总胆红素比值大小 ， 以及进行影像学甚至肝穿刺或组织检查来进一步明确 。

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