溶栓后出血如何处理？常见 6 种溶栓并发症及应对方案( 二 ) _溶栓

处理方法：
24 小时内血管再闭塞的治疗措施包括动脉取栓、早期抗血小板、早期抗凝以及联合抗栓，但是目前各大指南和共识均没有统一的治疗方案。
《2022 版急性缺血性脑卒中血管内治疗指南指出》[3]：溶栓联合抗血小板治疗可能会减少再闭塞的发生；联合应用 GP IIb/lla 抑制剂可减少再闭塞发生和治疗再闭塞。
4血管源性水肿
阿替普酶相关性血管源性水肿是指急性脑卒中患者静脉溶栓过程中或溶栓后出现的颜面部、口舌部、咽喉部、颈部等部位的血管水肿，缓激肽等血管活性物质增多是其发生的主要原因（详见历史文章《溶栓后患者窒息！rt-PA 与这种药物联用千万要当心》）。
处理方法：
1）溶栓前应用 ACEI 类药物的患者应高度注意，能停用尽量停用；
2）如仅局限于舌部，可给予抗组胺药物和采取鼻咽通气道；如病情进展出现喉头水肿，可加用类固醇激素治疗；一旦出现全身反应立即应用肾上腺素治疗；
3）当出现气道梗阻现象时，及时行气管切开，保持呼吸道通畅，避免发生呼吸衰竭，必要时使用人工呼吸机机械通气维持呼吸通畅。
5过敏
过敏通常为轻度，其表现可以是皮疹、荨麻疹、支气管痉挛、血管源性水肿、低血压、休克和其他与过敏反应有关的症状。
处理方法：
1）一旦发现严重过敏立即停用溶栓药物，监测生命体征；
2）轻者应用类固醇激素和抗组胺药物；重者应用肾上腺激素必要时气管插管，启用抢救团队。
6脑水肿
溶栓后脑水肿一般出现在溶栓后 24～48 h 内，可表现为高颅压症状（头痛、呕吐、视乳头水肿）、神经功能恶化、意识状态改变，水肿严重者可能发生脑疝。
溶栓后脑水肿的发生发展可能相关的因素：患者溶栓前较高的 NIHSS 评分、高密度脑动脉征、早期梗死征象的存在以及治疗延迟。
溶栓后脑水肿的发生机制可能为晚期再灌注会增加梗塞体积、破坏血脑屏障，导致灌注后脑水肿和出血转化。其中高血糖症或溶栓后血压升高患者也易出现脑水肿，可能通过血脑屏障破坏增加血管通透性，导致血管源性脑水肿。
处理方法：
溶栓后脑水肿的处理措施包括：床头抬高 30 度，使用脱水药物、利尿剂和激素等内科治疗，外科去骨瓣减颅压等治疗。
其中外科去骨瓣减颅压治疗建议如下：
① 对于 18～80 岁、发病 48 小时以内的大面积脑梗死患者，如经积极内科治疗，仍出现病情明显进展（进行性神经功能恶化、进行性颅内压升高的临床表现和影像学证据），应及时请神经外科会诊评估减压手术指征（Ⅰ 级推荐，B 级证据）。
对于发病超过 48 小时的大面积脑梗死患者是否可以从手术中获益，尚缺乏足够证据支持，但患者有早期脑疝表现时，也推荐及时请神经外科会诊评估减压手术指征（Ⅱ 级推荐，B 级证据）。
② 大脑半球大面积脑梗死患者，应根据患者病情，严格按照表 1 适应症、禁忌症和相对禁忌症决定患者是否适合接受去骨瓣减压术（Ⅱ 级推荐，B 级证据）。
③ 小脑梗死伴神经功能恶化或影像学改变（如意识障碍加重、呼吸节律改变、瞳孔改变等脑疝征象及影像学出现脑池/四脑室/脑干受压或脑积水等征象）的患者也应请神经外科会诊评估减压手术指征，可参考表 2 适应证和禁忌证标准进行选择。但小脑梗死患者的外科减压术仍需更多高质量研究证据（Ⅱ 级推荐，C 级证据）。
④ 术前应与患方充分沟通手术风险、并发症、费用以及术后遗留残疾的可能性。对于 60 岁以上患者，应充分沟通术后可能遗留严重残疾的不良预后（Ⅰ 级推荐，C 级证据）。

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