溶栓后出血如何处理？常见 6 种溶栓并发症及应对方案 _溶栓

【溶栓后出血如何处理？常见 6 种溶栓并发症及应对方案】急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗的常见并发症，除了我们熟知的出血转化，还包括系统性出血、血管再闭塞、血管源性水肿、过敏以及脑水肿等等。正确认识和处理这些并发症有助于提高溶栓效果，改善患者预后。
1出血转化
出血转化是指脑梗死后首次头颅 CT/MRI 未发现出血，再次头颅 CT/MRI 检查发现颅内出血，或根据首次头颅 CT/MRI 可以确定的出血性梗死。
静脉溶栓后脑出血属于出血转化的一种，同时又可定义为继发性出血转化。溶栓后出血转化发生率为 10%～48%，其中症状性出血转化发生率为 2%～7% 。
如何判定是否存在溶栓后症状性出血转化？
溶栓后出血转化一般发生在溶栓后 36 h 内。临床可采用 NIHSS 评分增加 ≥ 4 分或临床症状加重（如嗜睡，偏瘫，意识水平加重，神经功能减退等）来判断是否存在症状性出血转化。影像学分型可采用 ECASS 分型或 Heidelberg 分型方法。
处理方法：
对溶栓后 24 h 内症状性出血转化的管理包括：停用 rt-PA，急诊行头颅 CT 扫描，检测全血细胞、凝血酶原时间（国际标准化比值）、活化部分凝血活酶时间和纤维蛋白原水平，并交叉配比。
必要时可考虑辅助使用冷沉淀、纤维蛋白原、抗纤维蛋白溶解剂等逆转凝血功能紊乱治疗，其中冷沉淀对所有类型的症状性出血均可获益。一般使用方法为：经验性输注 10 u 冷沉淀，随后继续输注，直至纤维蛋白原水平 ≥ 1.5 g/L（每 10 单位冷沉淀物约升高纤维蛋白原 0.5 g/L）。
2系统性出血
系统性出血为溶栓后另一潜在并发症，其中近期大型手术史患者可能导致系统性出血风险较大。临床中常见的出血部位包括胃肠道、泌尿生殖道、皮下、腹膜后及鼻衄。
这里重点讲一下消化道出血的处理方法：
1）尽早留置胃管，禁食或禁鼻饲
下管动作宜缓慢轻柔，抽出胃内积血和负压抽吸。可经胃管灌入去甲肾上腺素 4～8 mg 加入冰盐水 80～100 mL，4～6 次/天；胃内灌注凝血酶，云南白药 0.5 g 口服，4 次/天，或用三七粉等；
可用胃黏膜保护剂，如牛奶硫糖铝 1 g 鼻饲，4 次/天，或氢氧化铝凝胶 40～60 mL 口服，4 次/天。也可用强力收敛剂 10% 碱性硫酸铁溶液 50 mL 鼻饲，2 次/天，使血液凝固在胃黏膜创面上形成一层收敛膜。
2）应用 H2 受体阻滞剂，抑制胃酸分泌和保护胃黏膜
如选用西咪替丁 0.2 g，缓慢静注，1 次/4～6 h，或 0.8 g 加入生理盐水静脉滴注，1 次/天；雷尼替丁 150 mg 鼻饲或口服，1～2 次/天；法莫替丁 20 mg 鼻饲或口服，2 次/天，也可 20 mg 静注或静滴，2 次/天，抑制胃酸分泌作用较强。
3）质子泵抑制剂，阻断胃酸分泌
可用奥美拉唑 20 mg 口服，1～2 次/天，或 40 mg 静脉注射，1～2 次/天；或用泮托拉唑 40 mg 口服，1～2 次/天，或 40～80 mg 溶入 0.9% 氯化钠注射液 10 mL，溶后的药液加入 0.9% 氯化钠注射液 100～250 mL 中静脉滴注，15～60 分钟内滴完。
4）支持疗法
如补液或输血维持血容量，维持水电解质平衡，注意营养，防治合并感染。失血严重且内科治疗难以止血者应紧急手术止血，或在胃镜直视下止血，防止呕血引起窒息。
其他出血情况注意事项：
1）立即停用 rt-PA，检测 PT、APPT、纤维蛋白原、全血计数及配血。
2）适当支持疗法：监测血压、补液、输血、改善循环。
3）抗纤溶治疗：氨甲环酸，如纤维蛋白原过低（ < 1 g/L），可给予冷沉淀。
3血管再闭塞
血管再闭塞是急性缺血性卒中血管内治疗常见并发症，与临床症状恶化相关，早期再阻塞，预示长期预后不良。可能与血栓分解或血管内皮损伤后脂质核心的暴露血小板被激活聚集、围手术期抗血小板药物使用不充分或抗血小板药物抵抗有关。

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