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胸正位片
入院第10天
体温逐渐正常
入院第13天

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胸部CT
入院第14天
?拔除器官插管，改为NCPNP，耐受良好；
?体温波动，Tmax 38℃；
?再次用莫西沙星 。
入院第17天
?体温逐渐正常——泼尼松0.5 mg/kg/d；
?P/F：342——停用NCPAP，鼻导管吸氧；
?停氟康唑

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入院第22天
?停用莫西沙星；
?停用泼尼松；
入院第29天
?再次高热，T39℃；
?感染指标无明显恶化；
?丙球1 g/kg，分3天
入院第35天
出院
随访
随访：出院1周后体温正常，恢复良好

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出院日、出院1月、出院2月胸片
最终诊断：重症支原体肺炎（难治性支原体肺炎）、急性呼吸窘迫综合征（中度）、肺不张、多浆膜腔积液、肝功能损害、中度贫血 。
难治性肺炎支原体肺炎如何定义？
RMPP尚无明确的定义，韩国的定义认为经过大环内酯类治疗5~7天，仍持续发热，肺部影像学提示病变加重，浸润密度加重，面积增加可考虑难治性肺炎支原体肺炎 。日本则认为需要满足以下条件：大环内酯类治疗至少7d，仍高热，影像学表现加重（出现大叶实变、胸腔积液），乳酸脱氢酶升高，铁蛋白升高，尿β2微球蛋白升高 。
目前普遍接受的定义是：经大环内酯类抗菌药物正规治疗7d及以上，临床征象加重、仍持续发热、肺部影像学加重可考虑为难治性肺炎支原体肺炎 。RMPP容易累及其他系统，甚至引起多器官功能障碍 。
RMPP的危险因素有哪些？
通过回顾分析213例肺炎支原体肺炎发现，难治性肺炎支原体肺炎独立危险因素包括：
?发热时间大于10 d；
?C反应蛋白升高（＞40 mg/L）；
?肺部大片高密度均匀实变影超过2/3肺叶（伴或不伴有胸腔积液） 。
难治性肺炎支原体肺炎的治疗
抗支原体药物
?大环内酯类
?林可酰胺类
?链阳菌素类
?四环素
?喹诺酮类
大环内酯类是儿童肺炎支原体感染的首先药物，首选阿奇霉素，每日1次用药，使用天数较少，生物利用度高，细胞内浓度高，依从性和耐受性均较高 。

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何时使用激素？如何使用？
普通MPP无需常规使用糖皮质激素 。但对急性起病、发展迅速且病情严重的MPP，尤其是RMPP可考虑使用全身糖皮质激素 。临床研究已证实了糖皮质激素在RMMP治疗中的有效性 。多数研究采用常规剂量与短疗程，甲泼尼龙1～2 mg/(kg·d)，疗程3～5 d 。也有研究采用冲击疗法取得良好的效果 。
有研究发现：持续高热大于7 d、CRP≥110 mg/L，白细胞分类中性粒细胞≥0.78，血清LDH≥478 IU/L，血清铁蛋白≥328 g/L及肺CT提示整叶致密影，可能预示常规剂量糖皮质激素治疗效果不佳 。不同的治疗方案孰优孰劣，目前尚缺乏对照研究，需要进行多中心随机对照研究探索最佳的疗程与剂量 。
对MPP急性期患儿，如有明显咳嗽、喘息，胸部X线显示肺部有明显炎性反应及肺不张，可应用吸入型糖皮质激素，疗程l～3周 。
丙种球蛋白何时使用？
丙种球蛋白不常规推荐用于普通MPP的治疗，但如果合并中枢神经系统病变、免疫性溶血性贫血、免疫性血小板减少性紫癜等自身免疫性疾病时，可考虑应用丙种球蛋白，一般采用1 g/(kg·d)，1～2 d 。

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