孕中期流产，可能是宫颈机能不全( 二 )

注：有效性未经证实，应用并不乐观。
阴道子宫托
用于高风险患者的潜在收益证据有限。
宫颈环扎术
择期环扎术：在宫颈没有改变时预防性进行环扎术，主要针对曾经有因宫颈机能不全造成流产、3次或3次以上不明原因中孕期流产及早产史者（美国妇产科学会ACOG建议13-16周环扎）。
应激环扎术：在超声发现宫颈管长度（CL）<25mm，内口呈鸟嘴状或者v字型改变时进行手术。>
紧急环扎术：在妊娠中期有宫颈扩张，有或无宫缩，宫颈外口可见或未见胎囊时进行手术。

文章插图
宫颈环扎术指征：
排除分娩发动机胎盘早剥因素，一次或多次与无痛性宫颈扩张相关的中孕期胎儿丢失；
中孕期无痛性宫颈扩张；
本次妊娠为单胎妊娠，前次自发性早产发生于孕34周前，孕24周前发生宫颈长度缩短且宫颈长度<25mm（16-24周持续超声监测）。>
绝对禁忌症：
绒毛膜羊膜炎，胎膜早破，宫口扩张4cm；
胎儿畸形(分娩后难以生存)，胎死宫内；
活动性子宫出血。
相对禁忌症：
前置胎盘；
胎儿生长受限。
不推荐：
偶然发现孕中期宫颈短，无单胎早产史；
双胎妊娠（目前存在争议）；
单纯超声提示宫颈短于25mm；
宫颈LEEP治疗史、宫颈锥切史及苗勒氏管发育异常患者。
术前准备：
常规检查：血、尿常规、凝血功能、传染病；
心电图；
超声检查、血清学筛查和宫颈分泌物检查；
胎儿羊水染色体检查（必要时）。
注：阴道清洁度良好、宫颈无血性分泌物是手术成功的必要条件
术后：
卧床休息，必要时抬高床尾，垫高臀部；
保持外阴清洁；
指导患者饮食，保持大便通畅；
避免增加腹压的活动及体力劳动；
常规给予抗生素预防感染，有血性分泌物者延长抗生素使用时间。
注：抗生素和保胎药并不能改善手术效果；术后不必继续超声监测宫颈长度。
第一次环扎后宫口继续扩大者可重新评估，酌情再行1-3次的紧急环扎，可成功延长孕周并获得良好的围产结局。
何时拆线？
有剖宫产指征者可在行剖宫产术中拆除缝线；
计划经阴道分娩者可在妊娠37-38周拆除缝线；
如有宫缩、感染迹象应及时评估，考虑是否拆线；
早产临产应拆除缝线，有宫颈改变、有痛宫缩、阴道流血增加建议拆除缝线。
注：无需在孕39周前无产兆时终止妊娠。
如果破水怎么办？
孕周< 24周：可拆线放弃胎儿。="">
孕24~27+6周：依据孕妇和家属意愿以及个体情况决定是否期待治疗并给予促胎肺成熟。
孕28~31+6周：在无禁忌证的前提下促胎肺成熟完成后，依据个体情况可以考虑拆线或保留。
≥32孕周：拆线。
如果您以前发生过孕中期自然流产，或者做过宫颈手术（锥切或者LEEP），要警惕宫颈机能不全的可能，需要监测宫颈长度。
如果您确诊为宫颈机能不全，不必过分担心，到能够做宫颈环扎术的医院就诊，决定手术治疗的方式和时机。
如果您已经发生宫颈扩张，甚至羊膜囊已经凸出，请尽快到有条件的医院实施紧急宫颈环扎术。

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