买保险出了事儿，保险公司各种理由拒赔是真的吗？ _经验常识

保险公司为什么拒赔？我们先看一个案例：

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“刘先生您好，这是我们公司最新推出的一款医疗保险，只要住院产生的医疗费用都能报销，而且包含自费药，您不用有用进口药不报销的顾虑，这款产品一年保费500元，每年能报销的上限是10万元......”面对如此具有吸引力的产品，自由职业的刘先生又没给自己办理社保，没有医疗费用的报销渠道，就立刻在投保单上签名，保费到账后保单第二天就承保了， 3个月过去了，刘先生因肺炎住进医院，因为想起了自己买过一份保险，而且业务员介绍过自费药都报销，就跟医生说尽量用进口药，出院后一共产生了8000元的医疗费用。出院的第二天，刘先生委托业务员小王拿着诊断证明、出院小结及医疗单据到保险公司报销，理赔结果为保险公司承担并报销住院医疗费用3580元，另外4420元要刘先生自己承担，拿到理赔通知单，刘先生深感被骗，找到业务员交涉，但合同白纸黑字写着只报销社保范围内的费用——““符合保单签发地xx基本医疗保险管理规定范围” 。

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那么，如何才能避免被忽悠呢？
答案简单的很：看条款，看合同。
即使被忽悠买了名不副实的产品，也可以在合同送达后的10天内详细阅读合同，可以及时发现问题全额退保。
业务人员承诺的利益不牢靠，写在合同里的利益才牢靠，比如上述案例。
延伸讨论一下：什么才是涵盖自费药报销的合同条款呢？
先看两款款住院医疗保险的条款原文：
1：“在保险期间内，被保险人因遭受意外或患疾病而在保险人指定或认可医疗机构接受由具有相应资质的医务人员提供的医学必需的住院医疗，对由此发生的符合通常惯例水平的下列费用，保险人按本合同有关约定承担给付保险金。”条款注释：医学必需是指医疗服务以及zhi疗针对伤害或疾病本身，有确实的医疗需要、医学依据，且符合医学上的普遍标准。
2：“30天等待期后，每次住院在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内的床位费、医疗费及住院前后各30天内因与该次住院相同原因产生的门诊费，已经按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿的，按照实际支出的合理且必要的费用的余额分项给付保险金；不享有社会医疗保险或公费医疗保障的，按照实际支出的合理且必要的费用的65%分项给付保险金。”从以上两款医疗保险的条款原文可以明显看出， diyi款含自费药的报销，第二款不含，只因第二款产品的条款有这样一条规定：“同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围” ，而diyi款为“具有相应资质的医务人员提供的医学必需的住院医疗，对由此发生的符合通常惯例水平的下列费用” 。
另外，对于自费药的报销还有一点需要提示，没有社保范围药品限制并不是意味着可以药品滥用，因为还有一条对此有限制：“医学必需：有确实的医疗需要、医学依据，且符合医学上的普遍标准。”所以盲目承诺自己的产品什么自费药都报销，也是一种不负责任的表现，需要投保人的注意。

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