张艳茹，解放军306医院，护理部

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随着护理学科的边界向纵深扩展，护理学科的知识、技术向更先进、复杂、高级化程度发展；世界护理进入了一个快速专业化和专科化发展的阶段，迫切需要获得更高的教育准备、更专门的实践范畴、更独立地行使职能的高级护士优秀群体的形成 。1960年，美国开始兴起了高级护理实践（advancednursingpractice）活动，1995年其首次正式授予护士执业护士（nurse
practitioners，NP）的称号，继之英国、澳大利亚、加拿大等发达国家也兴起了高级护理实践的活动，中国的台湾和香港于本世纪开始加入到这股护理职业发展的热潮中 。

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高级护理实践的概念最早由Calkin提出，即高级护理实践是对人们存在或潜在健康问题进行有意的诊断和治疗 。最早的高级护理实践活动可追溯至20世纪60年代，第一批执业护士为解决可罗拉多州偏远地区儿童的初级医疗卫生服务开始了早期实践 。同时，美国各大护理学院的培养执业护士项目相继蓬勃发展，其专业化也迅速发展到各个专业领域，如妇女健康、成人、急重症、儿科、家庭社区等方面 。随着高级护理实践的兴起，在各个领域相继出现高级实践护士（advancedpracticenurse，APN） 。国际护理协会定义APN为一名注册护士，拥有深厚专业知识、复杂的决策能力及扩展临床实务的能力 。美国护士协会对APN描述为具有研究生学历，能对受照顾者进行全面的评估，显示高度的自主，拥有专家型知识及技巧，能诊断和处理个人、家庭及社区对存在的或潜在的健康问题的复杂反应；能针对急性或慢性健康问题做出临床决策，促进安康；并在临床实践中结合教育、科研、管理、领导和咨询，与其他对健康环境有影响的人（包括护理同行、医生、其他医疗专业人员）建立团队共事关系的护士 。不同国家因社会背景、社会环境、社会条件和需求的不同，APN角色的先后发展顺序及工作重点也各异，现阶段APN常被认为是5种角色的集合，即执业护士（NursePractitioner，NP）、专科护士（ClinicalNurseSpecialist，CNS）、麻醉护士（
CertifiedRegisteredNurseAnesthetist，CRNA）、助产士（Certified Nurse-midwives，CNM）、高级个案管理实践护士（
AdvancedPracticeNurseCaseManagers，APNCM） 。还有药物临床试验(GCP)护士，是指观察人体进行药物试验的一系列性研究,以证实或发现试验药物的作用、不良反应并了解其在体内代谢情况等,专职研究护士全程参与其中,起着重要的协调和管理作用,以保证临床试验的顺利进行 。

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1877年产生了第一个护士麻醉师角色，在宾夕法尼亚州芬森特地区的医院 。当时的宗教修女们是麻醉护理发展的主要参与者，她们成立了一些医院，负责进行护理改革，护士在外科手术中以麻醉师的身份充当助手 。第一个引起人们注意的是圣玛丽医院，即后来的梅约诊所，有两名护士担当这样的角色 。梅约诊所的护士麻醉师模式引起了全美国乃至全世界的关注，其中一名护士Magaw的经验、专业知识以及所进行的研究被认为对当代麻醉实践有重要影响 。

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关于临床护理专家（CNS）最早是什么时候出现的，还存在着争议 。1997年Dunn认为这一概念是二战后护理教育者提出来的 。当时，新技术的使用急剧增加，卫生保健系统也变得越来越复杂，对患者的护理处于一种不完整、不连续的状态 。护理教育者们希望护理的专长能保持在病床边（临床一线护理），并培养一些愿意选择临床事业，坚持直接护理患者的护士能手，因此提出临床护理专家（CNS）这一概念 。

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