痰培养：正常口腔菌群 ， 未培养出真菌

2017-4胸部CT：

经皮肺穿刺活检：

细胞学示：镜下见弥散分布的细胞似淋巴细胞 ， 少许粘液、梭形细胞 ， 另见少许成团细胞 。

组织培养：金黄色葡萄球菌（对青霉素G、对左氧氟沙星、红霉素耐药 ， 对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、头孢类抗生素等敏感）

总结病例特点

（1）患者 男 59岁

（2）病程长 ， 缓慢进展

（3）既往有银屑病病史

（4）临床症状和体征无特异性

（5）影像学：累及双肺 ， 可见实变影、支气管气相及磨玻璃影

（6）辅助检查：无特殊阳性发现

（7）抗感染治疗症状可缓解

诊断思路及拓展1、感染或非感染

感染方面常见社区获得性肺炎与患者病程不相符 ， 应考虑到有无结核、真菌、其他少见特殊病原菌感染；非感染方面需考虑有无间质性肺疾病、肿瘤性疾病等 ， 需进一步完善相关实验室检查及穿刺活检 ， 有助于明确诊断 。 组织培养虽为金黄色葡萄球菌 ， 但不能完全解释患者的症状、实验室及影像学结果 ， 不排除定植可能 。


2、诊断切入点

将胸部CT作为诊断切入点 ， 该患者胸部CT特点为双肺多发 ， 可见实变影、支气管气相及磨玻璃影 。

> PCCM学员易玲玲博士对支气管气相做出了分析和总结：

支气管气相又称空气支气管征：当实变扩展至肺门附近 ， 较大的含气支气管与实变的肺组织形成对比 ， 在实变区中可见到含气的支气管分支影 ， 称为支气管气相或空气支气管征 。 是肺实变的重要征象 。

该征象表明：（1）近侧气道通畅；（2）肺泡内的空气经吸收（肺不张）或取代（肺炎） ， 或两者综合而消失 。 常见于肺部感染性疾病 ， 如细菌 ， 真菌 ， 病毒 ， 奴卡 ， 结核等 。 也可见于非感染性疾病 ， 如肺腺癌 ， 肺鳞癌 ， 肺泡癌 ， 肺黏膜相关淋巴组织淋巴瘤 ， 机化性肺炎 ， 心源性肺水肿 ， 药物中毒等 。

> PCCM学员王宜博士对肺部磨玻璃影也做出了分析和总结：

肺部磨玻璃影属于肺部密度发生变化的非特异性征象 ， 可出现于多种肺部疾病 。 可经三种机理形成 ， 其一为肺胞腔部分填充 ， 其二为肺毛细血管床血流量明显增加 ， 其三为肺间质成份增厚部分对肺泡进行累及 ， 进而呈现的空泡状态 。

可见于：

（1）感染性疾病（通常为机会性感染）：肺囊虫肺炎、巨细胞病毒性肺炎、单纯疱疹病毒性肺炎、呼吸道合胞病毒性毛细支气管炎等；

（2）间质性肺疾病：嗜酸性细胞性肺炎、非特异性间质性肺炎、普通型间质性肺炎、隐源性机化性肺炎、急性间质性肺炎渗出期、呼吸性细支气管炎伴间质性肺病、脱屑性间质性肺炎、淋巴细胞性间质性肺炎等；

（3）急性肺泡疾病：肺泡水肿或肺水肿：心源性肺水肿 ， 成人呼吸窘迫综合征 ， 非心源性肺水肿的其他原因 ， 过敏性肺炎：尤其是急性和亚急性形式；

（4）其他原因：非典型腺瘤样增生 ， 局限性或原位肺腺癌 ， 局灶性间质纤维化 ， 肺曲霉病 ， 肺隐球菌感染 ， 中毒例如：百草枯中毒的急性/亚急性期 ， 胸腔内膜异位症 ， 肺挫伤 ， 过敏性紫癜等 。

3、病理：金标准

最终诊断1、肺MALT淋巴瘤

2、银屑病

3、高血压3级 很高危组

结外边缘区黏膜相关淋巴组织淋巴瘤 [Extranodal Marginal Zone B-cell Lymphoma of Mucosa Associated Lymphoid Tissue (MALT lymphoma)] ， 简称MALT淋巴瘤 ， 是一组低级别B细胞淋巴瘤 ， 1983年由Isaacson和Wright首先提出 。 MALT淋巴瘤常表现为惰性临床过程 ， 胃肠道是其最常见的发生部位 。 肺MALT淋巴瘤比较罕见 ， 不到肺原发性恶性肿瘤的0.5% 。 却是原发肺淋巴瘤中最常见的类型 ， 约占70%-80% 。 肺MALT淋巴瘤的临床症状缺乏特异性 ， 部分患者无症状 ， 常于体检时发现 ， 呼吸系统症状包括：咳嗽、呼吸困难、咯血等 ， 其他症状包括：发热、体重减轻、盗汗等 。 肺MALT淋巴瘤影像学可表现为单发或多发的结节、团块影或实变影 ， 常伴有病灶内空气支气管征或支气管扩张及病灶周围的磨玻璃密度影 。 由于肺MALT淋巴瘤发病率低 ， 临床表现没有特征性 ， 极易漏诊、误诊 。

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