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患者 ， 男 ， 59岁 。

主诉：反复咳嗽、发热、呼吸困难1年余

现病史：1年余前患者受凉后出现咳嗽 ， 咳少许白粘痰 ， 伴发热 ， 体温最高39.1℃ ， 伴畏寒、寒颤 ， 伴呼吸困难 ， 活动时加重 ， 无咯血、胸痛、心慌等不适 ， 当地医院胸部CT（2015年10月）示双肺散在团片状稍高密度影 ， 部分病灶实变 。 诊断为社区获得性肺炎 ， 给予抗感染（磺苄西林钠联合阿奇霉素 ， 具体用量不详）及化痰治疗11天 ， 患者症状好转出院 ， 3月后上述症状再发加重 ， 于当地医院门诊复查胸部CT（2016年1月）示双肺上叶前段片状密实影 ， 考虑肺实变 ， 双肺多发花斑样磨玻璃影 ， 考虑双肺多发感染性病变 ， 于当地医院门诊行抗感染治疗 ， 症状好转 。 2017年3月 ， 上述症状再发加重 ， 患者前往当地结核病防治所就诊 ， 胸部CT较前进展 ， 并出现左侧胸腔积液 。 痰找抗酸杆菌阴性 ， PPD阴性 ， 胸水检查：李凡他试验阳性 ， 白细胞计数 8700*10^6/L ， 淋巴细胞占49% ， 总蛋白45g/L ADA 27.3U/L LDH 320U/L 。 风湿全套、ANCA阴性 ， G、GM试验阴性 ， 肺癌标志物：细胞角蛋白19片段 3.93ng/ml（0-3.3ng/ml） ， CEA、NSE、CA199正常范围 。 支气管镜检查示支气管慢性炎症 。 GeneXpert阴性 。 予以抽胸水、抗感染（头孢哌酮他唑巴坦 ， 具体用量不详）、化痰对症支持治疗 ， 症状好转 。 患者为进一步明确诊断 ， 遂来我院 ， 门诊以「双肺多发病变性质待查」收住院 。

起病以来 ， 患者精神、睡眠、食欲尚可 ， 大小便正常 ， 体力、体重无明显变化 。

既往史：银屑病病史十余年 ， 外用卤米松软膏、尿素软膏、卡泊三醇治疗 。 高血压病史20余年 ， 最高186/110mmHg ， 口服硝苯地平缓释片20mg/天控制血压 。

个人史：吸烟史40余年 ， 30支/天 ， 未戒烟 。

婚育史：已婚 ， 配偶健康 。

家族史：无特殊 。

体格检查

T 36.5℃ ， P 86次/分 ， R 20次/分 ， BP 124/73mmHg ， SPO2 90%神志清楚 ， 精神尚可 ， 浅表淋巴结未触及 ， 双肺呼吸音粗 ， 未闻及明显干湿性啰音 。 四肢躯干部位可见散在红色丘疹和白色鳞屑 。

2015-10 胸部CT：



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2016-1胸部CT：



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入院辅助检查

血常规：白细胞计数 7.03*10^9/L 中性粒细胞% 62.8% 中性粒细胞计数 4.42*10^9/L 淋巴细胞% 27.5% 淋巴细胞计数 1.93*10^9/L

血生化：球蛋白 40.8g/L 尿酸 450umol/L ， 余为正常范围；

尿常规正常；粪常规正常 ， 隐血阴性；

输血前全套正常；

血沉：88mm/H；

超敏CRP：3.8mg/L；

风湿全套、类风湿全套、ANCA均为阴性；

T-SPOT无反应性；

男性肿瘤标志物全套：糖链抗原19-9 41.42U/mL（≤34U/mL）

细胞角蛋白19片段 3.9ug/L(＜3.3ug/L) ， 余为正常范围；

血气分析：PH 7.374 PCO2 38.1mmHg PO2 61mmHg SaO2 90% HCO3- 22.2mmol/L；

痰涂片：未找到抗酸杆菌、未找到真菌、找到革兰阳性球菌

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