声明：本文仅用于科普用途，不能作为治疗依据，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理

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转自小荷健康App真实医生笔记
【基本信息】男，21岁
【疾病类型】糖尿病，酮症
【治疗方案】静脉补液纠酮，后皮下胰岛素强化治疗
【治疗周期】治疗3个月
【治疗效果】随访患者血糖长期平稳达标
【作者信息】李艳颖 主治医师


一、 初识患者
3月前门诊接诊了一个21岁的年轻小伙，人长得高大帅气，但是神情疲倦，是姐姐陪着来的 。他两年前在当地的三甲医院诊断为2型糖尿病，自己没重视，没有规律的进行检查治疗 。最近两个月口渴、乏力明显加重，没有发烧、咳嗽、腹痛、腹泻、呕吐，测血糖高达24mmol/L 。小便尿酮体三个加号，尿糖四个加号 。
患者发病时不到20岁，而青少年发病的糖尿病，尤其是小伙子这种正常体重不胖的，要排除一下1型糖尿病 。不管是不是2型糖尿病，现在血糖重度升高且伴有酮症，都要紧急降糖；而且高糖毒性抑制自身胰岛素分泌，就算复查胰岛功能也不会太准确 。
血糖在短期内突然重度升高，需要排除掉常见的诱因——感染，小伙子并没有发热、咳嗽、咯痰，没有腹痛、腹泻等感染的迹象，没有明显的炎症灶，查血常规血象不高，没有贫血，无明显异常 。他的糖化血红蛋白很高10.9%，血糖24.19mm0l/l，所以推测应该还是长期血糖控制不佳，在近期内因为劳累诱发 。需要转至急诊补液纠酮、维持水电解质、酸碱平衡 。
在急诊检查了电解质示血钠偏低，血钾、血氯、二氧化碳结合率、阴离子隙在正常范围内 。血气分析PH7.4，PaCO?40mmHg，BE-1mmol/L，大致正常，没有明显的酸中毒 。予以补液，在第一小时内约补了1500ml液体，用的是生理盐水，同时小剂量胰岛素降糖，使血糖下降约每小时3-4mmol/L 。应用胰岛素后可能导致血清钾浓度大幅度下降，所以同时配上少量的氯化钾，避免低血钾 。之后按照每小时500ml左右的速度继续补液，当血糖降至13.9mmol/L改用5%葡萄糖补液，当血糖稳定降至11mmol/L时，停止输液 。小伙子在急诊输了大半天，酮体转阴，血糖降至11，又来到门诊，继续应用皮下胰岛素强化治疗，基础加餐时胰岛素的方案控制血糖 。
二、治疗过程
小伙子去急诊输液后，虽然血糖降下来，尿酮体也转阴，但是如果不及时的继续应用皮下胰岛素巩固疗效，第二天酮体很可能又重新出现，所以在急诊输液以后来门诊应用了皮下胰岛素治疗 。他的糖化血红蛋白、空腹血糖和随机血糖都重度升高，所以考虑用胰岛素强化治疗，迅速解除高糖毒性，可能会逆转一部分损伤的胰岛β细胞 。用的是基础加餐时一天四次注射的方法 。这种方法虽然注射次数较多，但是能够很好地模拟生理胰岛素分泌的模式，剂量好调整：根据空腹血糖确定基础胰岛素用量，根据餐前、后血糖差距调整速效胰岛素用量 。
小伙子既往没有其他疾病史，身体基础不错，对胰岛素的治疗效果非常好 。在治疗20天左右时，血糖稳定在达标范围 。于是改用德谷门冬双胰岛素，一天两次注射，减少注射次数，提高依从性 。同时加用口服降糖药二甲双胍，一天两次服用 。又治疗了半个多月，血糖平稳 。
考虑到小伙子发病时年龄不到20岁，正常体重不胖，所以在这时查胰岛素C肽兴奋实验来了解他的胰岛功能，结果显示他的胰岛素分泌节律存在高峰延迟，但数值尚可，在外院检查胰岛素相关自身抗体阴性 。另外他有糖尿病家族史，还是考虑2型糖尿病 。

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