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讨论
肺毛霉菌病是一类在免疫功能低下患者中发生的机会性真菌感染，且病死率极高 。与文献报道相似[3,4]，血液系统恶性肿瘤、器官移植合并免疫抑制剂、长时间使用皮质类固醇激素、控制不良的糖尿病，抗真菌药物的暴露是肺毛霉菌病的高危因素 。本文单因素分析并未发现各个高危因素与患者的预后之间有直接相关性 。多因素回归分析提示抗真菌药物暴露史可能影响患者的预后 。已有报道表明伏立康唑的使用与毛霉菌病的增加相关[5] 。并且有研究显示暴露于伏立康唑可能导致接合菌生物体的毒力增加[6] 。
药物治疗中目前推荐两性霉素B或两性霉素B脂质体作为一线药物[7,8] 。棘白菌素类、唑类中氟康唑，伏立康唑和伊曲康唑对毛霉菌没有可靠的活性，而泊沙康唑具有明确的体外抗毛霉菌活性 。但与安慰剂相比，泊沙康唑单一疗法不能改善米根霉感染的中性粒细胞减少或糖尿病合并酮症酸中毒小鼠的预后[9] 。此外，泊沙康唑联合两性霉素B或两性霉素B脂质体与单药应用两性霉素B或两性霉素B脂质体治疗相比并没能降低病死率[9] 。因此泊沙康唑不建议作为毛霉菌病的主要治疗 。本研究同样发现两性霉素B或泊沙康唑单药组与两药联合治疗组患者的预后相仿，提示联合治疗方案价值有限，当然也可能与本研究入组病例较少有关 。
在两项随机试验中，泊沙康唑作为一种抗真菌药物预防性应用于造血干细胞移植患者和化疗相关的中性粒细胞减少的患者，未见突破性毛霉菌病[10] 。但有报道泊沙康唑预防过程中有4例毛霉菌病的发生，后续分离菌种对泊沙康唑的MIC值为0.5～3.0 μg/ml 。所有4例患者尽管积极治疗但都死亡 。本研究中也观察到2例在泊沙康唑使用期间出现毛霉菌感染 。提示在临床工作中泊沙康唑使用人群仍需密切关注侵袭性毛霉菌病 。清创手术是肺毛霉菌病治疗的关键 。本文报道的4例手术患者均存活，与之前一项关于929例毛霉菌病例的回顾性分析中相似，手术联合抗真菌治疗能显著提高患者的生存率[3] 。单独肺毛霉菌病手术治疗的报道较少，一项美国单中心关于肺毛霉菌病30例的报道分析，接受手术治疗的患者死亡率比单独抗真菌治疗显著降低[11] 。今后需要积累更多的多中心的临床病例及前瞻性研究结果来提高我们的证据 。通过培养鉴定毛霉菌病例并评估毛霉菌各种属之间与死亡率的关系 。
（参考文献略）
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