糖尿病酮症酸中毒
1.诱因：糖尿病酮症酸中毒常发生在以下人群:
(1)初次确诊的1型糖尿病新发病人,或1型糖尿病病人停止胰岛素zhi疗后 。
(2)长期血糖控制不良的2型糖尿病病人,未能及时更改zhi疗或zhi疗无效,又拒绝胰岛素zhi疗者 。
(3)合并创伤、严重应激、感染的2型糖尿病病人,患者常有高热,细菌、病毒或真菌感染,或骨折、车祸、烧伤、精神打击、心脑血管意外时 。
糖尿病酮症酸中毒表示体内胰岛素极度缺乏,自身胰岛功能严重受损,此时葡萄糖不能被机体利用而脂肪大量分解提供热能使血脂急剧升高,血中酸性的酮体大量增加,最终导致酸中毒 。
2.诊断要点
(1)所有酮症酸中毒者,均有乏力、恶心、食欲不振、呕吐、卧床不起 。
(2)糖尿病病情加重,出现明显口干、多饮、多尿、体重下降并呈不同程度脱水状态 。
(3)头晕、头痛、腹痛,
(4)皮肤干燥而没有弹性,口腔粘膜、唇、舌干而少津,早期呼吸深快,呼出气体有烂苹果味,晚期呼吸深慢,面色潮红,发热,脉搏细而快
（5)病人软弱无力,懒言,逐渐昏睡,呼之不应直至昏迷
(6)血糖常>16.7毫摩/升,尿糖呈强阳性,尿酮体呈强阳性,此时应将病人立即送往医院抽血检查动脉血气 。
3.鉴别诊断
(1)患者出现恶心、纳差、腹痛、呕吐时,应除外急性胃肠炎,此时应仔细排除是否有进食不洁食物史,如果有,并伴腹泻、高热,应考虑急性感染,急性感染本身就会使糖尿病病人诱发高血糖,酮症酸中毒,诊断的关键是测血糖与尿酮体,只要血糖≥16.7毫摩/升,尿酮体强阳性,就可以诊断高血糖症,无论患者以前用什么zhi疗,应立即送往医院行胰岛素zhi疗及抗感染zhi疗 。
(2)患者牧弱无力,昏睡,意识不清需与低血糖鉴别,一些使用长效胰岛素或作用很强的口服降糖药的患者,有时会出现缓慢但严重的低血糖反应,也表现为意识不清,但低血糖反应者多有未进食或腹泻等诱因,且患者多心跳增快,皮肤湿凉,而酮症酸中毒者常面色潮红,皮肤干燥无汗 。多有较长期血糖控制不良的病史,鉴别的关键是血糖测定 。
4.应急处理
(1)长期血糖控制不良(全天血糖均>14.0毫摩/升)者一旦出现明显口渴、多饮、多尿、体重下降、恶心、厌食、乏力应立即自测血糖与尿酮体 。一旦尿糖与尿酮体均呈强阳性应立即去医院zhi疗 。
(2)患者在未送往医院之前只要出现上述症状,血糖升高,尿酮体阳性,就应立即大量饮白开水,加速酮体排出,纠正脱水,以防因脱水造成血液浓缩,血糖进一步升高 。并立即皮下注射短效胰岛素10单位再送往医院 。
(3)如果是因自己停用胰岛素引起酮症酸中毒,则应立即恢复胰岛素zhi疗,可立即皮下注射短效胰岛素12-14单位,并大量饮水,每小时800毫升~1000毫升 。2小时后再测一次血糖,如血糖已下降15%-30%,可进食半两(25克)主食后再注射短效胰岛素12-14单位,并继续每小时饮水500毫升,促进尿酮体排出,如经自己这样处理4小时后仍不能控制呕吐,意识逐渐不清,则应立即送医院抢救 。
5.预防
(1)糖尿病病人应经常监测血糖,以及时发现糖代谢异常及病情恶化,并应及时更改zhi疗方案,如果多种口服降糖药联合zhi疗仍不能使血糖下降,应及时开始胰岛素zhi疗,高血糖反映患者胰岛功能衰退,特别是空腹高血糖,如果患者坚持不用胰岛素zhi疗将会导致醒症酸中素发生并危及生命 。
(2)1型糖尿病患者由于胰岛已大部分被破坏而消失,必须终身注射外源性胰岛素维持生命,故不能自行停止注射胰岛素,否则可在数小时、数天内迅速发生高血糖,导致酮症酸中毒而危及生命 。
(3)使用胰岛素泵zhi疗的糖尿病病人应当经常监测血糖,以及时发现因为导管内气泡阻塞等原因造成胰岛素未注入体内而迅速发生的高血糖 。胰岛素泵只使用短效胰岛素,每小时只注入微量胰岛素 。一旦泵内胰岛素未注入体内,数小时内血糖可迅速升高而发生酮症酸中毒 。此时应立即摘除泵,皮下注射短效胰岛素10单位,检查泵的导管系统,储药器系统,并及时更换导管或者储药器,或更换注射部位,并及时与有关医师联系 。

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