新冠肺炎事件非典型肺炎( 五 )

VS ANCA相关性血管炎

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GPA

另外就是ANCA相关性血管炎也可以表现为多发斑片状实变影，但是它的实变是支气管穿行的病变，就像套袖征。肺门旁及支气管血管束周围常见，病变不累及次级肺小叶，腺泡结节少见。除了沿支气管血管束的实变影，还有胸膜下的实变影，如果做增强CT能看到胸膜下的实变影不强化，实际上是肺梗死灶，这是对诊断ANCA相关性血管炎有意义的征象。除了影像表现，临床症状很重要，患者会出现临床三联症，指上呼吸道（近100%）、下呼吸道（90%）和肾小球肾炎（80%），同时出现肺的症状。
3、非典型征象——支气管炎，支气管扩张型
这是一位38岁的女性，咳嗽2年，咳黄痰，偶有咳血。我们刚开始按照支气管炎进行治疗未见好转。后来经TBLB证实OP，使用激素治疗有所好转，但病情反复。支气管扩张主要位于右肺中叶及左肺，呈弥漫分布树丫征及腺泡结节，伴有小叶间隔增厚及磨玻璃密度影，所以临床上如果碰到这样的影像，治疗效果不佳的情况下要考虑到OP有这样一种支气管扩张型的改变。

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怎么鉴别呢？
VS 病毒感染
这是一个流感病毒感染的影像学（图8），也是双肺多叶段的沿支气管束的肺泡结节。因为病毒感染的患者病人的病情非常重，如果没有及时治疗，会迅速进展。我们能看到小叶间隔增厚并不是很明显，主要是腺泡状结节和树芽征，还有沿支气管血管束分布的多发斑片状实变、GGO 。有时很难鉴别，如果没有临床症状的话，我们可能会把本病例诊断为支气管肺炎，所以临床症状也很重要，给予了我们很多建设性信息。

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图8 - 流感病毒感染
VS 支原体感染

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支原体感染主要以下肺为主，沿支气管血管束分布；可以出现磨玻璃影，但不伴小叶间隔增厚；支气管壁均匀增厚，管腔狭窄，周围伴有渗出，部分支气管被分泌物堵塞后可见分支状粘液栓，但OP的支气管远端都是通畅的，一般都不会堵塞，甚至有轻度的牵拉性支气管扩张。

2、百变OP——多发结节型
多发结节型或微结节型

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多发结节型的结节大小从数mm到数cm，结节周围常伴有晕征，多发结节伴胸膜下实变影或反晕征支持OP诊断。

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微结节型也就是双肺多发弥漫性分布的腺泡结节，小叶中心结节，边界清晰；常合并树芽征，与泛细支气管炎或弥漫性感染性细支气管炎难以鉴别；抗炎及解痉无效；由于病变都存在肺泡腔里，所以呼吸困难严重。
如何鉴别？
VS ANCA相关性血管炎

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GPA

ANCA相关性血管炎也可以出现多发结节，斑片影；沿支气管血管束为主，胸膜下；支气管穿行是它的一大特点，结节周围可以伴有晕征，除了结节影之外，可能出现胸膜下实变影（肺梗死灶），此外上文还提到了临床症状常常为多系统受累。
VS 结节病

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结节病表现为沿支气管血管束分布的结节及小叶间隔结节状增厚，结节常累及胸膜下及叶间裂，结节体积较小，较为密集，可以融合，边界清晰，常伴肺门淋巴结增大。

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